Esquizofrenia
Keywords: Esquizofrenia, Alemania, Alucinacion, Crónica, Dopamina, Enfermedad mental, Escandinavia, Estados Unidos
La esquizofrenia es una enfermedad mental, en la cual el enfermo puede presentar una variedad de síntomas entre los que se encuentran alteraciones del pensamiento, alucinaciones, movimientos anormales y alteraciones en la motivación. Ninguno de estos síntomas es patognomónico de la enfermedad. Su causa es desconocida, aunque se sabe que varios factores intervienen en su aparición, entre ellos la herencia genética, el uso de drogas y el estrés ambiental. Es una enfermedad crónica, pero mejora con el tratamiento, especialmente con fármacos.
El término esquizofrenia viene de las palabras griegas (schizo, división) y (phrenos, mente).
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Introducción
La esquizofrenia se caracteriza comúnmente por los llamados síntomas positivos (exacerbaciones del comportamiento normal) y por síntomas negativos (la falta o decaimíento del comportamiento normal). Los síntomas positivos se agrupan bajo el termino psicosis y típicamente incluyen delirios, alucinaciones y desorden del pensamiento. Los síntomas negativos pueden incluir dificultad en el habla, emociones impropias o pérdida de éstas y falta de motivación. Además pueden aparecer problemas de disminución neurocognitiva. Éstas toman la forma de reducción o deterioro de funciones psicológicas básicas tales como la memoria, la atención, la resolución de problemas y la cognición social. La aparición de la enfermedad habitualmente tiene lugar al final de la adolescencia y principio de la adultez, siendo los hombres propensos a mostrar síntomas antes que las mujeres.
El psiquiatra Emil Kraepelin fue el primero en agrupar lo que el llamaba dementia praecox y otras formas de enfermedad mental. Esta clasificación fue renombrada más tarde por “esquizofrenia” por el psiquiatra Eugene Bleuler cuando se vio que el nombre de Kraepelin no era el más adecuado para describir el estado.
El enfoque del diagnóstico de la esquizofrenia ha tenido oposición, sobre todo por parte de movimientos anti-psiquiatría, que argumentan que clasificar determinados pensamientos y comportamientos como enfermedad permite el control social de individuos que la sociedad encuentra indeseables pero que no han cometido ningún crimen. Este argumento, dicen, es un modo injusto de clasificar un problema social como un problema médico para permitir la retención forzosa y el tratamiento de gente que muestra dicho comportamiento, que es algo que se puede realizar bajo el amparo de la legislación para la salud mental en la mayoría de los paises occidentales. Más recientemente, ha sido argumentado que la esquizofrenia es sólo uno de los extremos de un espectro de experiencias y comportamientos, y todas las personas podrían tener algunas experiencias así en su vida. Esto es conocido como el 'modelo de psicosis continuo' o el 'enfoque dimensional' y es argumentado principalmente por el psicólogo Richard Bentall y el psiquiatra Jim van Os.
Aunque no se han identificado las causas definidas de la esquizofrenia, la mayoría de los investigadores y clínicos en la actualidad creen que la esquizofrenia es sobre todo un trastorno del cerebro. Se cree que la esquizofrenia puede ser resultado de una mezcla de predisposición genetica (estudios genéticos utilizando varias técnicas han mostrado que los parientes de gente con esquizofrenia tienen mayores probabilidades de mostrar signos de esquizofrenia) y el estress ambiental (la investigación sugiere que sucesos estresantes pueden preceder a un episodio esquizofrénico).
También se cree que los procesos en el neurodesarrollo inicial son importantes, en particular aquellos que ocurren durante el embarazo. En la vida adulta se ha dado particular importancia al transtorno de las vías mesolímbicas que liberan el neurotransmisor dopamina. Esta teoría conocida como la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia, procede principalmente del descubrimiento accidental de que un grupo de drogas que bloquean el funcionamiento de la dopamina, conocidas como fenotiazinas, reducen los síntomas psicóticos. Estas drogas han sido objeto de mucho desarrollo y la medicación antipsicótica es utilizada actualmente como tratamiento de primera línea. Sin embargo, esta teoría se ve es demasiado simplista como para constituir una explicación completa.
Historia
Los primeros datos que pueden estar relacionados con los síntomas de la esquizofrenia datan del 2000 AC en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura antígua de Grecia y Roma mostró que, mientras la población general probablemente tenía conocimiento de los desordenes psicóticos, no había ninguna condición equivalente al moderno criterio de diagnóstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.
Este concepto no específico de locura ha estado en el aire durante cientos de años, y la esquizofrenia fue sólo clasificada como una enfermedad mental distinta por Kraepelin en 1887. Él fue el primero en hacer distinción de desordenes psicóticos entre lo que el llamaba dementia praecox ( un termino utilizado por primera vez por el psiquiatra Benedict A. Morel) y la depresión maniaca. Kraepelin creía que la dementia praecox era primariamente un trastorno del cerebro y específicamente una forma de demencia. Kraepelin llamó al trastorno 'dementia praecox' (demencia precoz) para distinguirlo de otras formas de demencia (Como el Mal de Alzheimer) que ocurre más tarde en la vida de las personas. El utilizó ese término porque sus estudios se enfocaron en adultos jovenes con demencia.
El término esquizofrenia se deriva de las palabras griegas 'schizo' (dividido, escindido) y 'phrenos' (mente) y fue acuñado por Eugene Bleuler para referirse a la falta de interacción entre los procesos cognitivos y las percepciones. Él fue también el primero en describir los síntomas como “positivos” o “negativos”. Bleuler cambió el nombre a esquizofrenia dado que era obvio que el nombre de Krapelin era engañoso. La palabra “praecox” implicaba precocidad o aparecimiento pronto de los síntomas, algo así como una demencia prematura en contraposición con la demencia senil de la vejez. Bleuler se dio cuenta de que la enfermedad no era una demencia (no siempre llevaba a un deterioro mental) y en ocasiones podía manifestarse tarde en la vida, y que por ello el nombre no era correcto.
Con el nombre 'esquizofrenia' Bleuler pretendía expresar la separación de funciones existente entre personalidad, pensamiento, memoria y percepción; no obstante es común confundir el significado creyendo que las personas afectadas tienen una 'doble personalidad' (algo parecido al protagonista de el libro de Robert L.Stevenson El extraño caso del doctor Jekyll y Mr. Hyde). La esquizofrenia es común (se estima que afecta al 1% de la población), aunque incorrectamente, confundida con un trastorno de personalidad múltiple ( hoy en día llamado 'trastorno de identidad disociativa'). Aunque gente diagnosticada con esquizofrenia pueda 'oir voces' y pueda experimentar las voces como distintas personalidades, la esquizofrenia no implica que la persona experimente cambios entre varias personalidades distintas. La confusión quizá proviene en parte del significado del termino de Blueler 'esquizofrenia' (literalmente 'mente partida o dividida' ). El primer caso conocido de mal uso de la palabra esquizofrenia para referirse a 'personalidad partida' (en el sentido de Jekyll y Hyde) fue en un artículo publicado en 1933 por el poeta T.S. Eliot.
En la primera mitad del siglo veinte, la esquizofrenia era considerada por la mayoría como un “defecto hereditario”, y los esquizofrénicos fueron el objetivo de los programas eugénicos de muchos paises. Decenas de miles fueron esterilizados forzosamente, la mayoría en Alemania, en los Estados Unidos y en varios paises escandinavos.
Diagnóstico y presentación (signos y síntomas)
Como en muchas enfermedades mentales, el diagnóstico de la esquizofrenia se basa en el comportamiento de la persona evaluada. Existe una lista de criterios que debe cumplir una persona para que le sea diagnosticada la enfermedad, estos dependen de la presencia y duración de ciertos signos y síntomas.
Los criterios más ampliamente utilizados para diagnosticar esquizofrenia provienen del Manual sobre el diagnóstico de transtornos mentales (DSM, Diagnostic and statistical manual of mental disorders) de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, en inglés) y de la World Health Organisation: International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems(ICD). Las versiones más recientes son ICD-10 y DSM-IV-TR (ver en enlaces); Debajo hay una versión abreviada de los criterios de diagnosis del DSM-IV-TR, la versión completa está disponible aquí. Para ser diagnosticada de esquizofrenia una persona debe mostrar:
- A) Síntomas característicos: Dos o mas de los siguientes, cada uno presente durante una período significativo de tiempo, durante un periodo de un mes (o menos, si se trata con éxito).
– Delirios. – Alucinaciones – Desorden del habla (ej. equivocaciones frecuentes o incoherencia). Vease Desorden del pensamiento. – Desorganización extrema o comportamiento catatónico. – Síntomas negativos, p.ej. Aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional), alogia (falta o disminución del habla), o avolition (falta o disminución de la motivación). Nota: sólo un síntoma del criterio A si los deliros son raros o las alucinaciones consisten en “escuchar voces”)
-B) Disfunción social/ocupacional: Durante un periodo significatívo de tiempo a partir de la aparición de la enfermedad, una o varias de las áreas principales de actuación tales como el trabajo, relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estan marcadamente bajo el nivel logrado antes de la aparición de la enfermedad.
-C) Duración: Signos contínuos de perturbación durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos, si se trata con éxito) que cumplen con el criterio A.
Históricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatónica, hebefrénica o paranoide. El DSM ahora contiene cinco clases de esquizofrenia. Estas son:
-Tipo Catatónico: (donde aparecen marcadas ausencias o peculiaridades del movimiento).
-Tipo Desorganizado: (donde desorden del pensamiento y falta de afecto están presentes juntos).
-Tipo paranoico (donde los delirios y las alucinaciones están presentes, pero el comportamiento desorganizado, el desorden del pensamiento y aplanamiento del afecto están ausentes).
-Tipo residual (donde los síntomas positivos están presentes sólo a baja intensidad);
-Tipo indiferenciado (los síntomas psicóticos están presentes, pero los criteros para los tipos paranoico, desorganizado ó catatónico no son cubiertos).
Es necesario subrayar que muchos de los síntomas positivos o psicóticos, pueden ocurrir en variedad de desórdenes, y no sólo con la esquizofrenia. El psiquiatra Kurt Schneider intentó crear una lista de las formas particulares de psicosis que el creía especialmente útiles para distinguir entre la esquizofrenia y otros desórdenes que pueden producir psicosis. Éstos se llaman síntomas de primer grado o síntomas de primer grado Schneiderianos e incluyen delirios de ser controlado por una fuerza externa, la creencia de que los pensamientos son insertados o retirados de la mente consciente, la creencia de que tus pensamientos están siendo retransmitidos a otra gente y escuchar voces que comentan tus pensamientos o acciones, o la tenencia de conversaciones con otras voces alucinadas.
Ahora parece que los 'síntomas de primer grado' no son un método fiable para diagnosticar la esquizofrenia, no obstante el término puede ser utilizado por los profesionales de la salud mental de manera descriptiva.
Diagnostic issues and controversies
Causas
Incidencia
La incidencia de la esquizofrenia se encuentra alrededor del 1% de la población, variando según los estudios consultados entre un 0.6% y un 1.8%. No hay grandes diferencias entre países, latitudes. Tampoco hay diferencias globales entre géneros, auqnue se sabe que la gravedad es menor, en las que la enfermedad además aparece más tardíamente.
Farmacología
En el argot psiquiátrico, los antipsicóticos, también llamados tranquilizantes mayores, se identifican bajo el término de neurolépticos, del griego neuro: nervio y lepto: atar. Su descubrimiento fue accidental. El doctor francés Henri Lobori realizaba estudios con substancias que pudiesen antagonizar los síntomas del estado de choque cuando descubrió la clorpromazina, un fármaco capaz de producir cierta somnolencia y disminuir las reacciones ante estímulos ambientales sin ocasionar la pérdida de la conciencia. En 1952 Jean Delary y Pierre Deniker, dos de los psiquiatras más reconocidos de la época, comenzaron a ensayar la clorpromazina administrándola a algunos de sus pacientes. Los resultados fueron calificados como extraordinarios. En 1958 Janssen descubrió las propiedades antipsicóticas del haloperidol y a partir de entonces siguieron explorándose los usos antipsicóticos de otras substancias similares. Los neurolépticos más conocidos son buitirofenonas como el haloperidol (Haldol®, Haloperil®) o derivados fenotiacínicos como la clorpromazina (Largactil®, Clorpromacín®), la perfenacina (Leptopsique®) y la tioridacina (Melleril®). Entre los más nuevos se encuentran la clozapina (Leponex®, Clopsine®, la olanzapina (Zyprexa®) y la risperidona (Risperdal®).
Mecanismo de acción y formas de empleo
Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual o intramuscular. Al llegar al cerebro ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina, pero también tienen efeectos sobre otros muchos receptores, como los receptores de serotonina, histamina y receptores adrenérgicos entre otros.
Usos terapéuticos Los psiquiatras los prescriben básicamente en cuadros clínicos de esquizofrenia, paranoia, psicosis orgánicas y funcionales. El haloperidol y la clorpromazina se administran también para detener los estados alterados de conciencia producidos por las llamadas drogas alucinógenas.
Dosificación El tratamiento con antipsicóticos se inicia con dosis moderadas que van aumentando hasta llegar a la dosis máxima que se mantiene durante varios meses y en ocasiones años. El empleo de la clorpromacina (Largactil®, Clorpromacín®), por ejemplo, puede comenzar con dosis diarias de 100 a 200 mg, y elevarse hasta alcanzar los 600 o los 1000 mg. Para sujetos sin tolerancia las dosis letales sobrepasan esta última cifra. La dosificación de haloperidol (Haldol®, Haloperil®) se calcula en función de la gravedad del episodio psicótico y se descontinúa en cuanto los síntomas desaparecen. Las dosis medias fluctúan entre 10 y 20 mg; las altas entre 30 y 40 mg. Más de esta cantidad en sujetos sin tolerancia puede ser letal.
En casos de psicosis funcionales provocadas por alucinógenos, estimulantes o alcohol, la dosificación de ambas sustancias se calcula en función de la gravedad del episodio psicótico y se discontinúa en cuanto los síntomas desaparecen. Efectos psicológicos y fisiológicos Los especialistas consideran que la mayor parte de los medicamentos antipsicóticos producen reacciones desagradables en los individuos normales, es decir, no psicóticos. Entre los pacientes psiquiátricos, generan un estado similar a la indiferencia emocional sin causar trastornos perceptivos ni alteración en las funciones intelectuales. Se experimentan liberación de la ansiedad, desinterés, falta de concentración y aumento del apetito. El Dr. Simón Brailowsky lo describe en los siguientes términos:
El síndrome neuroléptico aparece como un cuadro de sedación, lentificación psicomotora y emocional, supresión de movimientos espontáneos y de conductas complejas, reducción de la iniciativa y del interés en el medio (se dice que los estímulos externos "se resbalan" o "rebotan" en el paciente, sin que esto signifique que el sujeto no reaccione ante su medio: si se duerme se le puede despertar con relativa facilidad, contesta a las preguntas directas, mantiene sus funciones intelectuales, etc., además de que se preservan los reflejos espinales. Es decir, no es que el sujeto se encuentre sedado y por esta causa se produzcan los demás efectos... la agitación y la inquietud van desapareciendo; la misma tendencia se observa en el caso de las alucinaciones, delirios y desorganización del pensamiento. (1)
Los antipsicóticos, como todos los fármacos, tienen efectos colaterales que van desde visión borrosa, congestión nasal, sequedad de boca, trastornos de peso, contracciones musculares involuntarias, retención urinaria, anemia, irregularidad menstrual, atrofia testicular, alergias cutáneas y vértigos; hasta destrucción de células en la sangre, obstrucción hepática con ictericia (que provoca una pigmentación amarilla característica), excitación paradójica, fotofobia, arritmias cardíacas, aumento de la temperatura corporal y parkinsonismo (temblor en extremidades, tronco, cabeza y lengua que ocasiona alteraciones en la coordinación motriz fina). La degradación en el deseo erótico y la disquinesia tardía (movimientos involuntarios de boca, tronco o extremidades que pueden aparecer después de terminado el tratamiento), llegan a ser irreversibles en tratamientos prolongados (más de dos años).
Potencial de dependencia La tolerancia hacia los neurolépticos es considerable, aunque el peligro de dependencia es relativamente bajo ya que sus efectos psicológicos no resultan atractivos. Su administración prolongada tampoco genera una verdadera dependencia a nivel físico, por lo que una suspensión brusca sólo puede provocar ciertos signos de malestar como dolores musculares e insomnio, que desaparecen al cabo de algunos unos días.
Prognosis
Científicos neocelandeses han demostrado recientemente la unión entre la esquizofrenia y fumar cannabis. Las encuestas demostraban que el porcentaje más alto de esquizofrénicos estaba ligada a fumadores de cannabis.