Cáncer colorrectal

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Advertencia: Wikipedia no da consejos médicos. La información de esta página no es necesariamente cierta. Si usted cree que puede requerir tratamiento, por favor consulte a su médico.

PREVENCIÓN SECUNDARIA O DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL:

Los exámenes de diagnóstico precoz se usan para detectar una enfermedad en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que pueden malignizarse. Los cánceres también se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al médico cualquier síntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnóstico precoz antes de que aparezcan los síntomas. Existen varias pruebas que se usan para detectar el cáncer colorrectal:

1. Tacto Rectal:

El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploración física de rutina en adultos mayores de 40 años, ya que sirve como prueba de detección de cáncer de próstata en hombres, y es parte de la exploración de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como única prueba para el cáncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.

2. Prueba de sangre oculta en las heces:

La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguíneos que se encuentran en la superficie de los pólipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son frágiles y se dañan fácilmente durante el paso de las heces. Los vasos dañados normalmente liberan una pequeña cantidad de sangre en el excremento. Sólo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tiñan de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reacción química. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cáncer, un pólipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente:

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o Aspirina, durante siete días antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo.
Más de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos cítricos durante tres días antes del examen porque interfiere con las sustancias químicas de la prueba.
Carne roja durante tres días antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.

Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cómo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del médico o a un laboratorio clínico para su posterior análisis. La prueba de una muestra de heces que el médico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH.

Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como técnica de detección precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patrón de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortes de personas asintomáticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero sólo un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un cáncer colorrectal (el 90-95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran pólipos benignos. Por tanto, en la mayoría de las personas asintomáticas con la PSOH positiva no se encontrará una neoplasia colorrectal. No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemática, a más estudios médicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, técnicas que no sólo son incómodas y caras, sino que también se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificaría si el número pequeño de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pronóstico mejor y un aumento de la supervivencia.

Para algunas asociaciones médicas el cribado poblacional basado en PSOH no es aconsejable. Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien diseñados. Demuestran que la reducción de la mortalidad, si existe, es modesta y después de corregir por un sesgo de observación, la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal ya no es estadísticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la prueba puede conducir a que una gran proporción de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas.

3. Sigmoidoscopia:

Un sigmoidoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a través del recto, en la parte inferior del colon. El médico además de ver a través del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomalía, también puede conectarlo a una cámara de vídeo y a un monitor de vídeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algún soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incómoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene sólo 60 centímetros de largo, sólo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porción inferior del colon. La estrategias de detección precoz se han basado en el supuesto de que más del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los últimos decenios se ha producido una disminución constante de la proporción de cánceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente. Esta técnica indudablemente tiene importantes dificultades como:

El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que según refieren algunos autores, cada vida salvada costaría unos 60.000 Euros (unos 10 millones de pesetas).
La falta de adherencia de los pacientes a esta técnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintomáticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 años para prevenir el cáncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba.
La posibilidad de riesgo yatrógeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha señalado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exámenes y hemorragias en 1 de cada 1.000.

4. Colonoscopia:

Un colonoscopio es una versión larga del sigmoidoscopio. Se introduce a través del recto hasta el colon, y permite observar la mucosa de todo el colon. El colonoscopio también está conectado a una cámara y a un monitor de vídeo para examinar de cerca el interior del colon.

Si se encuentra un pólipo pequeño, es posible la polipectomía. Los pólipos, incluso los que no son cancerosos, podrían malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectomía endoscópica se realiza pasando un asa de alambre a través del colonoscopio para cortar el pólipo de la pared del colon mediante una corriente eléctrica. Entonces el pólipo se envía a anatomía patológica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene áreas que se hayan malignizado.

Si se detecta un pólipo o tumor de gran tamaño o cualquier otra anomalía, se realizará una biopsia. Para tomar una biopsia a través del colonoscopio se extrae una pequeña porción de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cáncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamación.

Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar laxantes y un enema para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulte la visión. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgésicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar más si fuera necesario extirpar un pólipo. La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un pólipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso.

5. Enema de bario con doble contraste:

El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a través de un pequeño tubo introducido en el ano. Cuando el colon está aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a través del colon. Luego se bombeará aire en el colon a través del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imágenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la mañana antes de esta prueba para que el colon esté limpio de heces.

6. Colonoscopia virtual:

El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, sólo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomografía computarizada especial llamada tomografía computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente más preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar pólipos pequeños. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rápidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un pólipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpación del pólipo durante el examen. Actualmente no se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cáncer para la detección precoz del cáncer colorrectal. Este procedimiento se debe seguir catalogando como experimental, y actualmente no tenemos evidencia científica contundente que pruebe que es tan efectiva, o más efectiva, para detectar cánceres en etapas iniciales como las pruebas de detección existentes. Se necesitarían más estudios antes de que se recomiende como prueba de detección para la población general.

La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 años de edad, una de las siguientes cinco opciones de detección precoz:

Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH).
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
Prueba anual de sangre oculta en heces más sigmoidoscopia cada 5 años.
Enema de bario de doble contraste cada 5 años.
Colonoscopia cada 10 años.

Las siguientes asociaciones médicas también recomiendan lo mismo: El National Cancer Institute,

La American Gastroenterological Asociation,

La American Society for gastrointestinal endoscopy,

La American College of obstetricians and Gynecologist,

La American College of Physicians,

La American College of Radiology,

La Canadian Task Force,

La U.S.Preventive Services Task Force,

La Asociación Española de Cirujanos

Debe someterse a pruebas de detección precoz de cáncer colorrectal a una edad más joven o hacérselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cáncer colorrectal:

Antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales (cáncer o pólipos en un familiar de primer grado menor de 60 años o en dos familiares de primer grado de cualquier edad).
Antecedentes familiares conocidos de síndromes de cáncer colorrectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis).
Antecedentes personales de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cáncer colorrectal y de uno a tres años en el caso de pólipos adenomatosos.
Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.

Si la colonoscopia no está disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinación de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adición de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluación diagnóstica más completa que el EBDC por sí solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscópico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesión posible o no permite la visualización adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria.

Sin embargo las recomendaciones del PAPPS, Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (español) son distintas a la de los grupos americanos:

Se recomienda el consumo de una dieta rica en fibra y vegetales y pobre en grasas saturadas a toda la población.
No existe evidencia científica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces y/o la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes para la prevención del cáncer colorrectal en la población asintomática de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos.
Recomendamos la búsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal, a través de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertará el cribado con endoscopia, asociado o no a la prueba de detección de sangre oculta en heces. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar una determinada periodicidad en el cribado, excepto en los individuos con pólipos adenomatosos esporádicos de riesgo, como son los de histología vellosa y los de histología tubular de tamaño igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonoscópico a los 3 años de la resección, y si esta exploración es negativa, las colonoscopias posteriores se repetirán cada 5 años.

SÍNTOMAS DEL CÁNCER COLORRECTAL:

La edad de presentación habitual del cáncer colorrectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presenten tumores que han invadido toda la pared intestinal y/o han afectado los ganglios locorregionales. Los síntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecíficos. Los que llevan con mayor frecuencia a los pacientes a buscar atención médica incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco, del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad:

Cáncer de colon derecho: Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. El tumor abdominal está presente en un 60% de los pacientes. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.
Cáncer de colon izquierdo (más estrecho): Dolor cólico en abdomen inferior que puede aliviarse con las defecaciones. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal
Cáncer de rectosigma: Como las heces se van concentrando a media que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienen a impedir su paso, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin embargo la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recuerrentes urinarias. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

Complicaciones del cáncer colorrectal:

Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictercia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en los pulmones en la radiografía de tórax pueden deberse a un cáncer de colon que puede ser asintomático. Las principales complicaciones, por tanto, del cáncer colorrectal, son la obstrucción aguda y la perforación.

Cáncer colorrectal con obstrucción aguda: La oclusión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstrucción completa refieren distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer esta en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.

Si la obstrucción no se alivia y el colon continua distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionará hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucción intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatología típica de la obstrucción intestinal baja es la de dolor cólico, vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión da gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cáncer de colon en el diagnóstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas.

Cáncer colorrectal con perforación: La perforación del cáncer de colon (complicación poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos:
1. Como complicación de una obstrucción aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstrucción, que se encuentra distendido. La perforación es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colónica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal.
2. Como perforación de la propia tumoración. Ésta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formación de un plastrón (reacción del peritoneo y epiplon), dando lugar a la formación de una peritonitis circunscrita (absceso).

PROPAGACIÓN:

El cáncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes:

Directa: Por continuidad a la pared intestinal y a través de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propagación directa es el uréter ipsilateral.
Linfática: Es el tipo de diseminación más importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exéresis quirúrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemáticamente la exéresis total de los trayectos y vías linfáticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cáncer. Distinguiremos entre:
1. Cáncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paracólicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroaórticos y preaórticos.
2. Cáncer de recto: la diseminación puede seguir las siguientes direcciones: diseminación ascendente, diseminación lateral y diseminación descendente
Hemática: Las metástasis hemáticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hígado (a través de la vena mesentérica y la porta) y pulmón; también puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riñones, cerebro.
Siembra peritoneal: La carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cáncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeños nódulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases más avanzadas todo el peritoneo parietal, epiplón y el peritoneo de las vísceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrágica.
Intraluminal por implantación en otros puntos del intestino: Es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las líneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de células desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se produciría si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirúrgica con afectación microscópica.

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER COLORRECTAL

Con los síntomas que relate el paciente al médico, se realizará una historia clínica, donde se detallarán los síntomas , los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El médico también le hará una exploración física completa que incluirá un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarán exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento.

TACTO RECTAL: Con esta exploración se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijación al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la línea pectínea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cánceres colorrectales ocurrirán cerca del ángulo esplénico (y serían inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cáncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamaño, fijación y ulceración del cáncer así como el estado de los ganglios u órganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal.
PROCTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA: Se trata de un tubo con iluminación mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es útil para selección de adultos menores de 40 años con riesgo.
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE: El sigmoidocopio es un instrumento fibróptico que mide 60 cm de largo, útil para la exploración de colon izquierdo, pudiedo llegar hasta el ángulo esplénico. No requiere preparación completa del intestino, no debe utilizarse para polipectomía terapéutica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.
COLONOSCOPIA:

right|thumb|Imagen endoscópica de un cáncer colorrectal Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del íleon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cámara de vídeo en la punta y mide 160 cm de largo. La colonoscopia es el método más preciso para detectar pólipos menores de 1 cm de diámetro. También permite tomar biopsias, realizar polipectomías, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cancer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rígido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucción y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la línea pectínea. En la actualidad la colonoscopia es el examen más preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre sí.

Enema opaco: El estudio de contraste de uso más frecuente para detectar cáncer colorrectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar pólipos mayores de 1 cm. Está siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es más barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realización de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras resección de un cáncer o pólipo. También es útil en caso de lesión estenosante que impida el paso del colonoscopio.

Posibles imágenes que podemos encontrar sugerentes de cáncer colorrectal son:

Imagen en “bocado de manzana”.
Estenosis en “servilletero”(típica del sigma).
Imágenes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego.
Defectos de replección fijos.

Otras pruebas que también se deben realizar son:

Análisis de sangre: En el análisis de sangre se realizará un hemograma, para saber si el paciente está anémico por el sangrado prolongado del tumor. También se solicitan enzimas hepáticas que valoran la función hepática, ya que el cáncer colorrectal tiende a diseminarse al hígado.
Marcadores tumorales: Los cánceres del colon y del recto producen sustancias, como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguíneo. Los análisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con más frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cáncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cáncer colorrectal tras una resección quirúrgica porque su monitorización en el tiempo tiene valor pronóstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnóstico precoz de un cáncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un cáncer colorrectal y se encuentran asintomáticas porque posee una reducida especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones además del cáncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enferemedades hepáticas o enfermedad pulmonar crónica puede haber niveles más altos de estos marcadores. Fumar también puede aumentar los niveles del CEA.
Biopsia: Generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cáncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnóstico histológico o histopatológico, que generalmente suele ser un diagnóstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnóstico de extensión.
Ecografía: La ecografía abdominal no es en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exámenes de ecografía para evaluar a las personas con cáncer del colon y del recto.

1. La ecografía endorrectal utiliza un transductor especial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectación de las paredes del recto y si se ha propagado a órganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfáticos perirrectales, en caso de cáncer de recto.
2. La ecografía intraoperatoria se hace después de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del hígado, lo que hace que esta prueba sea muy útil en la detección de metástasis de cáncer colorrectal en el hígado.

No se puede usar la ecografía para detectar tumores en el colon.

Tomografía axial computarizada (TAC): Esta prueba de imagen puede ayudar a determinar si el cáncer de colon se ha propagado al hígado o a otros órganos.

Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y también es útil para diagnosticar metástasis de cáncer colorrectal. En el TAC espiral con portografías, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metástasis del cáncer colorrectal en el hígado. La TAC también se utiliza para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia una posible metástasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localización exacta del tumor. La TAC continúa hasta que se está seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una pequeña muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio.

Resonancia magnética nuclear (RMN): Sirve para ver la afectación abdominal del cáncer colorrectal. Produce muy buenas imágenes del cerebro y de la médula espinal, en caso de metástasis.
Radiografía de tórax: Esta prueba se hacer para determinar si el cáncer colorrectal se ha propagado a los pulmones.
Tomografía por emisión de positrones (PET): Se utiliza para descartar la presencia de metástasis a distancia en el cáncer colorrectal.
Angiografía: Esta prueba consiste en la inyección de contraste radiológico en un vaso sanguíneo que irrigue un área a estudiar como puede ser una metástasis. Esta técnica muestra a los cirujanos la localización de los vasos sanguíneos vecinos a una metástasis hepática producida por el cáncer colorrectal, con el fin de que se pueda extirpar la metástasis (metastasectomía) sin provocar mucha hemorragia.

ESTADIAJE DEL CÁNCER COLORRECTAL:

La clasificación por estadios o etapas es un proceso que informa al médico la extensión del cáncer por el cuerpo. El tratamiento y el pronóstico de los cánceres colorrectales dependen, en gran medida, de su etapa. En las etapas iniciales del cáncer, es posible que el único tratamiento que se necesite sea cirugía. En casos de cáncer en etapas más avanzadas, es posible que se requieran otros tratamientos como quimioterapia o radioterpia. El paciente debería estar informado sobre el estadio en el que se encuentra su enfermedad para poder tomar la mejor decisión sobre su tratamiento, junto con la información de su médico.

Para la clasificación por etapas del cáncer colorrectal se utiliza más de un sistema. Entre ellos se encuentran los sistemas Dukes, Astler-Coller y AJCC/TNM. El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) más conocido como sistema TNM es el más utilizado y describe las etapas mediante números romanos del I al IV. Tanto el sistema Dukes como el sistema Astler-Coller utilizan las letras de la A a la D; el sistema Astler-Coller tiene más subdivisiones.

Los tres sistemas describen la propagación del cáncer con relación a las capas de la pared del colon o del recto, a los órganos vecinos al colon y al recto y a otros órganos más distantes. Debido a que en la mayoría de los pacientes, el estadio se desconoce hasta después de la cirugía, la mayoría de los médicos esperan hasta entonces para decidir cuál es la etapa del cáncer.

El sistema AJCC/TNM describe la extensión del Tumor primario (T), la ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (Nódulos, N) y la ausencia o presencia de Metástasis a distancia (M). El sistema TNM es el recomendado por la American College of Surgeons y la International Union Against Cancer (IUAC).

Categorías T de cáncer colorrectal

Las categorías T de cáncer colorrectal describen la extensión de la propagación a través de las capas que forman la pared del colon y del recto. Estas capas, desde la interior hasta la exterior, incluyen la mucosa, la submucosa (el tejido conectivo externo a la mucosa), la muscularis propria (una capa gruesa de músculo liso que se contrae para producir ondas peristálticas que desaplazan el contenido del intestinoforzar), la subserosa (una capa delgada de tejido conectivo) y la serosa (una capa delgada que cubre la superficie externa de algunas partes del intestino, también llamada peritoneo visceral).

Tx: no es posible describir la extensión del tumor debido a que no existe suficiente información.

Tis: el cáncer se encuentra en su etapa más temprana. No ha crecido más allá de la mucosa (capa interna) del colon o del recto. Esta etapa también se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.

T1: el cáncer ha crecido a través de la mucosa y se extiende hasta la submucosa.

T2: el cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propria.

T3: el cáncer ha crecido completamente a través de la muscularis propria hasta la subserosa pero no hacia ninguno de los órganos o tejidos vecinos.

T4: el cáncer se ha propagado completamente a través de la pared del colon o del recto e invade los tejidos u órganos vecinos.

Categorías N de cáncer colorrectal:

Las categorías N indican si el cáncer se ha propagado o no hasta los ganglios linfáticos regionales (próximos al tumor) y, si lo ha hecho, cuántos ganglios linfáticos están afectados.

Nx: no es posible la descripción del daño en el ganglio linfático debido a que no hay suficiente información.

N0: ningún ganglio linfático ha sido afectado

N1: se encuentran células cancerosas en uno, dos o tres ganglios linfáticos regionales.

N2: se encuentran células cancerosas en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.

Categorías M de cáncer colorrectal:

Las categorías M indican si el cáncer se ha propagado a órganos distantes, como por ejemplo el hígado, los pulmones o los ganglios linfáticos no regionales.

Mx: no es posible la descripción de la propagación distante debido a que no hay suficiente información.

M0: no hay propagación a órganos distantes

M1: hay propagación a órganos distantes

Agrupamiento de etapas:

Una vez que se han determinado las categorías T, N y M de un paciente, por lo general después de la cirugía, esta información se combina en un proceso denominado agrupación de etapas para determinar la etapa, expresada en números romanos, desde la etapa I (la etapa menos avanzada) hasta la etapa IV (la etapa más avanzada). A continuación se describe cómo se agrupan las categorías TNM en etapas.

Etapa 0: Tis, N0, M0:

El cáncer se encuentra en su etapa más temprana. No ha crecido más allá de la capa interna (mucosa) del colon o del recto. Esta etapa también se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.

Etapa I: T1, N0, M0, o T2, N0, M0

El cáncer ha crecido a través de la mucosa hasta la submucosa (T1) o bien es posible que también haya crecido hasta la muscularis propria (T2), pero no se ha propagado hasta los ganglios linfáticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIA: T3, N0, M0

El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto, hasta las capas más externas (T3). Aún no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIB: T4, N0, M0

El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto, hasta otros tejidos adyacentes u órganos (T4). Todavía no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) u otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIA: T1-2, N1, M0

El cáncer ha crecido a través de la mucosa hasta la submucosa (T1) o es posible que también haya crecido hasta la muscularis propria (T2), y se ha propagado a 1-3 ganglios linfáticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIB: T3-4, N1, MO

El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto (T3) o hasta otros tejidos cercanos u órganos (T4), y se ha propagado a 1-3 ganglios linfáticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIC: Cualquier T, N2, MO

El cáncer puede ser cualquier T, pero se ha propagado a 4 o más ganglios linfáticos cercanos (N2), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1

En esta etapa, el cáncer puede ser cualquier T, cualquier N, pero se ha propagado a partes distantes tales como el hígado, el pulmón, el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal) o los ovarios (M1).

Supervivencia a cinco años según AJCC:

Etapa I 96% Etapa II 87% Etapa III 55% Etapa IV 5%.

Existen otros tipos de estadiaje más antiguos que el TNM que son:

Clasificación de Dukes:

Estadio A: El tumor está limitado a la pared el intestino. No hay propagación a los tejidos extracólicos o extrarrectales, ni metástasis ganglionares. La supervivencia a los 5 años es mayor del 90% de los casos.
Estadio B: El tumor se ha extendido por propagación directa a los tejidos extracólicos o extrarrectales, aunque no existen metástasis ganglionares. La supervivencia a los 5 años es superior al 70%.
Estadio C: Existen metástasis ganglionares. La supervivencia global a los 5 años es de alrededor del 30% de los casos.

Clasificación de Astler y Coller:

Es una modificación de la clasificación de Dukes:

Estadio A: Extensión limitada a mucosa y submucosa.
Estadio B: El tumor invade la muscularis mucosae, puede llegar a la serosa y rebasarla. No hay metástasis linfáticas. Se subdivide en:

1. Estadio B1: El tumor afecta a la muscularis mucosae, pero no la rebasa.
2. Estadio B2: El tumor afecta toda la pared, pudiendo rebasarla.

Estadio C: El tumor ha producido metástasis linfáticas. Se subdivide en:

1. Estadio C1: B1 más ganglios linfáticos metastásicos.
2. Estadio C2: B2 más ganglios linfáticos metastásicos.

Estadío D: Se subdivide en:

1. Estadío D1: Infiltración de órganos vecinos.
2. Estadío D2: Metástasis a distancia.

TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL:

Los tres principales tipos de tratamiento del cáncer del colon y del cáncer del recto son cirugía, radioterapia y quimioterapia. Según la etapa del cáncer, se pueden combinar simultáneamente dos o los tres tipos de tratamiento o se pueden realizar de forma secuencial.

Después de diagnosticar y clasificar el cáncer, el médico recomendará al paciente una o más opciones de tratamiento. Es muy importante que el paciente valore cada una de las opciones, escuche una segunda opinión y negocie con el médico la elección del plan de tratamiento que más le interese. El Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute, NCI), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Americana del Cáncer, proporcionan una buena información sobre este tipo de cáncer a los pacientes.

1. Cirugía:

A) Cirugía del colon:

La cirugía es el principal tratamiento contra el cáncer del colon.

Resección segmentaria: Es la operación más utilizada en el cáncer de colon. Consiste en la realización de una laparatomía y extirpación del tumor más un tramo de colon con tejido normal a cada lado del cáncer (margen quirúrgico), así como los ganglios linfáticos regionales. Normalmente se extirpa una tercera parte del colon, pero es posible que se extirpe más o menos tejido dependiendo de la localización y el tamaño exacto del tumor. Después de la exéresis se vuelven a unir las secciones restantes del colon (anastomosis terminoterminal). Una resección parcial del colon pocas veces provoca problemas importantes en la función digestiva, y tras la operación el paciente puede comer al cabo de unos días.

Las posibilidades de una resección segmentaria de colon son:

1. Hemicolectomía derecha, simple o ampliada de Goligher: Para los tumores que asientan en la mitad derecha del colon que son el ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso. Esta zona está irrigada por ramas de la arteria mesentérica superior. Esta técnica se continúa con la reconstrucción mediante anastomosis ileocólica terminoterminal.
2. Hemicolectomía izquierda, limitada o ampliada, según la localización del tumor: En los tumores de la mitad izquierda del colon que son la mitad izquierda del colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente y colon sigmoide. Está irrigado por la arteria mesentérica inferior. Se completa con una anastomosis colocólica.
3. Colectomía transversa más anastomosis colocólica.

Colostomía: Si el tumor es de gran tamaño y ha obstruido el colon, o si lo ha perforado de tal manera que las heces se escapan a la cavidad abdominal, es posible que se tenga que realizar una colostomía temporal. Una colostomía consiste en unir el extremo sano del colon a un orificio que se practica en la pared del abdomen para eliminar los excrementos al exterior. Raramente, si no se puede extirpar un tumor, es posible que necesite una colostomía permanente.
Resección endoscópica: En casos de tumores de colon en estadios muy iniciales como la etapa 0 y algunos en estadio I, es posible la resección a través de un colonoscopio. Con este procedimiento el cirujano no precisa practicar una incisión en el abdomen (laparatomía). La resección endoscópica se llama polipectomía, ya que el cáncer se secciona por la base del tallo del pólipo, que es un área que se parece al tallo de un hongo. Esta escisión local extirpa los tumores superficiales y una pequeña cantidad del tejido sano de alrededor de las capas internas del recto.
Resección laparoscópica: Algunas veces es posible extirpar segmentos del colon y los ganglios linfáticos regionales a través de un laparoscopio. Este instrumento es un tubo de visualización largo e iluminado a través del cual el médico puede operar utilizando instrumentos quirúrgicos especiales. El tubo de visualización y los instrumentos se insertan en el abdomen a través de varias incisiones quirúrgicas que suelen ser pequeñas y que cicatrizan rápidamente. Aunque la cirugía laparoscópica se ha convertido en una opción aceptable para la cirugía de la vesícula biliar y algunas operaciones ginecológicas, su uso en la extirpación de tumores de colon todavía se considera experimental.

B) Cirugía del recto:

Normalmente la cirugía es el tratamiento primario del cáncer del recto, aunque también se puede usar radioterapia como tratamiento primario o adyuvante a la cirugía. Se utilizan varios métodos quirúrgicos para extirpar o destruir los tumores del recto.

Polipectomía y escisión local: Se realiza para extirpar tumores superficiales o pólipos. La resección transanal local consiste en el corte a través de todas las capas del recto para extirpar tumores invasivos, así como algo del tejido rectal normal circundante. Este procedimiento se puede utilizar para extirpar algunos tumores del recto en la etapa I que son relativamente pequeños y no se encuentran muy distantes del ano. La polipectomía, la escisión local y la resección transanal local se hacen con instrumentos que se introducen a través del ano, sin necesidad de hacer una incisión quirúrgica en la piel del abdomen (laparatomía).
Resección anterior baja (RAB): Se practica en algunos tumores de recto en estadio I, y la mayoría de los tumores en etapa II o III. La RAB se realiza en tumores localizados el recto superior, próximos al sigma. En este tipo de cirugía el cáncer puede ser extirpado sin afectar a la funcionalidad del ano. Tras la RAB, el colon se unirá al recto distal y las heces se eliminarán por el ano de forma normal. Una RAB es como la mayoría de las cirugías abdominales. El cirujano realiza una laparatomía y extirpa el cáncer con un margen de tejido normal alrededor del cáncer, junto con los ganglios linfáticos perirrectales y una cantidad importante de tejido adiposo perirrectal. El colon se une otra vez al recto inferior restante y por eso no es necesaria una colostomía. Algunas veces, es preciso practicar una colostomía temporal que se mantendrá durante unos dos meses mientras cicatriza el área quirúrgica, y en una segunda intervención quirúrgica se realiza el cierre de la colostomía y la anastomosis del colon con el recto restante.
Amputación abdominoperineal o intervención de Milles: Se realiza cuando el tumor se localiza en la parte más distal del recto, muy próxima al ano, afectando al esfínter anal por lo que también debe ser extirpado. En este tipo de cirugía, el cirujano además de practicar una laparatomía, debe realizar una incisión en el periné que rodea al ano, para extirpar el ano y los tejidos que lo rodean, incluyendo el músculo esfinteriano. Cuando se lleva a cabo esta intervención quirúrgica es necesario realizar una colostomía permanente para eliminar los excrementos.
Exanteración pélvica: Es la intervención quirúrgica más compleja y agresiva. Consiste en la extirpación además del recto y ano, de órganos vecinos como la vejiga, la próstata en los varones y el útero y vagina en las mujeres si el cáncer ha invadido estos órganos. En esta operación es preciso realizar una colostomía permanente y si se realiza una cistectomía (extirpación de la vejiga), se deberá realizar además una urostomía, que es un orificio a través de la pared del abdomen para que salga la orina.

La estancia hospitalaria de cualquiera de estas técnicas quirúrgicas es de cuatro días a una semana dependiendo del estado de salud del paciente. La convalecencia en casa dura entre tres a seis semanas.

Efectos secundarios de la cirugía del cáncer colorrectal:

Colostomía permanente: El portar un orificio contranatura es una situación con un gran impacto psicológico negativo para los pacientes. Además requiere cuidados especiales para evitar infecciones y estenosis. En la mayoría de los hospitales hay enfermeras entrenadas que dan consejos de cuidado de las colostomías.
Impacto sexual de la cirugía colorrectal:

a) En los hombres, una resección abdominoperineal puede provocar orgasmos secos al lesionar los nervios que controlan la eyaculación. Algunas veces la cirugía sólo causa eyaculación retrógrada, que significa que el semen fluye hacia atrás, hacia la vejiga. La diferencia entre la ausencia total de emisión de semen y la eyaculación retrógrada adquiere importancia si se desea tener un hijo. La eyaculación retrógrada es menos grave, ya que los especialistas en infertilidad pueden recuperar los espermatozoides de la orina, y se pueden usar en una fecundación in vitro. Si no se pueden recuperar los espermatozoides del semen o de la orina, es posible que especialistas en infertilidad puedan extraerlas directamente de los testículos mediante una cirugía menor, y después utilizarlas en una fecundación in vitro con el fin de producir un embarazo. En algunas situaciones, una amputación abdominoperineal puede provocar una disfunción eréctil o incapacidad para alcanzar el orgasmo. En otros casos, es posible que disminuya la intensidad del placer del orgasmo. b) En las mujeres, normalmente no debe esperarse ninguna pérdida de las funciones sexuales después de una colostomía.

Tratamiento quirúrgico de las metástasis del cáncer colorrectal:

Si el cáncer colorrectal se ha extendido o ha metastatizado a otras partes del organismo como los pulmones, hígado, ovarios o alguna otra parte del abdomen, es posible que la metastasectomía o extirpación de estas metástasis sea curativa. Algunas veces, el tratamiento quirúrgico de las metástasis puede ayudarle a vivir más. Si solamente existe un número reducido de metástasis en el hígado, pulmones u ovarios, éste se podría extirpar mediante cirugía. Si sólo existe un número pequeño de metástasis en el hígado, su extirpación completa junto con el tumor colorrectal podría incluso curarle.

Otros tipos de destrucción de las metástasis son:

Criocirugía: Mediante congelación de la metástasis.
Radiofrecuencia: Mediante microondas que con calor destruyen la metástasis.
Embolización: Mediante la inyección de un material tóxico en los vasos sanguíneos que irrigan el tumor a fin de bloquear el flujo sanguíneo.
Inyección transparietal de alcohol concentrado en el tumor.

Estos métodos no requieren una intervención quirúrgica. La sonda de congelación, la sonda de microondas o la aguja de inyección de alcohol se introducen a través de la piel y se guían hacia el tumor mediante tomografía axial computarizada o mediante imágenes de ecografía. Sin embargo, no se ha demostrado que estos tratamientos curen el cáncer.

Terapias dirigidas

A partir del año 2004 se han introducido en la práctica clínica nuevos tratamientos sistémicos dirigidos contra dianas moleculares como:

Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico: El cetuximab o IMC-C225 es un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de fijación entre los (EGFR) y el factor de crecimiento, deteniendo la proliferación de las células cancerosas e incluso aumentando la acción citotóxica de los quimioterápicos asociados como irinotecán y fluoracilo. Está indicado en enfermedad metastásica que no responde al tratamiento estándar, mejorando la supervivencia.
Antiangioénicos: El bevacizumab es también un anticuerpo monoclonal, inhibidor de la angiogénesis que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) inhibiendo o reduciendo el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos necesarios para promover el crecimiento de células cancersosas. Está indicado en el cáncer colorrectal metastásico asociado a la quimioterapia estándar que no responde a esa quimioterapia, mejorando la supervivencia.

El principal problema de estos nuevos tratamientos dirigidos contra dianas moleculares es su elevado precio para el modesto beneficio clínico obtenido.

Véase también:

Genes y enfermedades

Enlaces externos

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